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La rTMS dans la rééducation post-AVC : synthèse des découvertes récentes

noriaamireche

seance de rtms apres AVC

1. Mécanisme et principe de la rTMS post-AVC

La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) est une technique non invasive qui utilise des impulsions magnétiques pour moduler l'activité neuronale. Elle a démontré des effets bénéfiques pour favoriser la récupération après un accident vasculaire cérébral (AVC), en particulier en modulant la plasticité cérébrale.


L'AVC est souvent associé à une perturbation de l'équilibre inter-hémisphérique entre les hémisphères cérébraux, avec une suractivation de l'hémisphère non affecté inhibant davantage l'activité de l'hémisphère lésé. La rTMS permet de moduler cette activité de manière ciblée. Deux types de protocoles sont principalement utilisés :

  • rTMS à basse fréquence (≤1 Hz) : pour inhiber l'hémisphère non affecté (inhibition transcallosale).

  • rTMS à haute fréquence (>5 Hz) : pour stimuler l'hémisphère affecté et renforcer sa réorganisation fonctionnelle.


2. Récupération motrice

De nombreuses études montrent que la rTMS est particulièrement efficace pour améliorer la récupération motrice chez les patients post-AVC. Elle est généralement appliquée sur le cortex moteur primaire (M1). Voici des protocoles spécifiques fréquemment utilisés dans les études récentes :

  • Zone de stimulation : le cortex moteur primaire, souvent sur l'hémisphère lésé ou non affecté.

  • Fréquence de stimulation : entre 1 Hz (basse fréquence) pour inhiber le côté non affecté et 10-20 Hz (haute fréquence) pour stimuler l'hémisphère lésé.

  • Nombre de pulses : varie entre 600 à 3000 pulses par session, dépendant du protocole.

  • Intensité de stimulation : en général, 80-120 % du seuil moteur au repos (Resting Motor Threshold, RMT).


Des études de 2020 à 2023 indiquent que la rTMS combinée à une rééducation physique standard augmente l'efficacité du traitement, avec des améliorations fonctionnelles plus rapides et durables.


3. Récupération cognitive et fonctionnelle

L'utilisation de la rTMS a également été explorée pour les déficits cognitifs post-AVC, comme l'aphasie, les troubles de l'attention ou les déficits de mémoire. Un protocole typique pour l'aphasie, par exemple :

  • Zone de stimulation : cortex préfrontal gauche ou aire de Broca.

  • Fréquence de stimulation : 1 Hz pour inhiber l'hémisphère non affecté, 10 Hz pour stimuler l'hémisphère lésé.

  • Nombre de pulses : entre 1200 et 1500 pulses par session.

  • Intensité de stimulation : 90 % du seuil moteur.


4. Sécurité et tolérance

Les études récentes confirment que la rTMS est bien tolérée par la majorité des patients post-AVC, avec un faible taux d'effets secondaires. Ceux-ci incluent parfois des maux de tête transitoires ou des sensations d'inconfort au site de stimulation. Cependant, aucun effet indésirable grave n’a été largement rapporté dans les protocoles de stimulation actuellement utilisés.


5. Moment de début du traitement rTMS post-AVC

La rTMS peut être initiée à différentes phases après un AVC :

  • Phase aiguë (dans les premiers jours à quelques semaines après l'AVC) : Certaines études rapportent que commencer la rTMS dès la phase aiguë, c'est-à-dire dans les 5 à 10 jours après l'AVC, pourrait favoriser une récupération plus rapide. Cependant, il est crucial de procéder avec précaution dans cette phase précoce, car le cerveau est encore dans une phase de réorganisation spontanée. Des recherches indiquent que la stimulation à cette période pourrait moduler favorablement cette plasticité cérébrale, en particulier pour réduire les déficits moteurs. Néanmoins, tous les patients ne sont pas éligibles à une rTMS si précocement, en raison de la stabilité clinique nécessaire.


  • Phase subaiguë (de 2 à 12 semaines après l'AVC) : Cette période est souvent considérée comme optimale pour débuter la rTMS, car la réorganisation cérébrale est encore active et la plasticité du cerveau est à son maximum. Dans cette phase, la majorité des études montrent des améliorations significatives des fonctions motrices et cognitives lorsque la rTMS est associée à des programmes de rééducation. Les stimulations à cette période sont souvent considérées comme sûres, avec des résultats durables.


  • Phase chronique (au-delà de 3 mois après l'AVC) : Bien que la plasticité cérébrale soit plus limitée à ce stade, de nombreuses études montrent que la rTMS reste efficace pour améliorer la fonction motrice et cognitive même longtemps après l'AVC. Chez les patients présentant des déficits persistants après plusieurs mois, la rTMS peut apporter des améliorations significatives, surtout lorsqu'elle est associée à des thérapies de rééducation intensives.


Ainsi, bien que la rTMS puisse être appliquée à divers stades post-AVC, la phase subaiguë est souvent privilégiée pour maximiser les bénéfices en termes de plasticité cérébrale et de récupération fonctionnelle.


6. Durée du traitement


Les programmes de rTMS varient en durée et intensité. Typiquement, les patients reçoivent des séances quotidiennes ou biquotidiennes pendant 2 à 4 semaines, avec des sessions durant entre 20 à 30 minutes. Certaines études rapportent des bénéfices maintenus même plusieurs mois après l'arrêt du traitement, en particulier lorsque la rTMS est combinée à des thérapies de rééducation actives.


Les recherches récentes montrent que la rTMS est une approche prometteuse dans la réhabilitation post-AVC, offrant des améliorations motrices et cognitives significatives. Le choix du protocole (basse ou haute fréquence) doit être adapté en fonction des déficits spécifiques du patient et de la zone du cerveau lésée. À l'Institut de lutte contre la douleur, nous disposons des équipements et de l'expertise nécessaires pour proposer des traitements par rTMS adaptés aux différentes phases de la rééducation post-AVC, permettant ainsi une prise en charge optimale et personnalisée de nos patients.

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