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Douleur neuropathique: et si on en parlait?

noriaamireche

La douleur est un signal d'alarme que nous envoie notre corps pour nous avertir d’un dysfonctionnement. Elle peut être provoquée par un traumatisme (brûlure, choc…) ou une maladie.

Merci à Chloé Raymond pour son illustration

DEFINITION:

Il existe plusieurs types de douleurs, correspondant à des mécanismes distincts :

  • La douleur nociceptive est un signal envoyé au cerveau suite à une lésion ou une inflammation des tissus ou un traumatisme (muscles, articulations). Cette douleur est généralement provoquée par une coupure, une brûlure, un traumatisme…

  • La douleur neuropathique est secondaire à une atteinte du système nerveux (central ou périphérique), c’est-à-dire touchant le cerveau, la moelle èpinière ou les nerfs.

  • La douleur est mixte quand elle associe ces deux mécanismes (nociceptif et neuropathique)


Les douleurs neuropathiques périphériques sont caractérisées par une lésion du système nerveux périphérique et peuvent concerner un plexus (arrachement du plexus brachial), une racine (sciatique) ou une atteinte tronculaire (atteinte du médian, du péronier ou atteinte plus diffuse des nerfs périphériques comme lors des polyneuropathies). Les situations étiologiques les plus fréquentes sont les douleurs postzostériennes, post-traumatiques, postchirurgicales, les compressions radiculaires chroniques par arthrose ou hernie discale (sciatiques ou cervicobrachialgies), les neuropathies périphériques, en particulier liées au diabète ou à l’action neurotoxique des polychimiothérapies anticancéreuses.


Les douleurs neuropathiques centrales s’observent lors de lésions du système des voies sensitives (soit les cordons postérieurs de la moelle, soit le faisceau spino-thalamique), ou les systèmes de contrôle de la douleur. La particularité de ces douleurs centrales vient du fait qu’elles siègent dans un territoire caractéristique, le plus souvent sur un hémicorps ou qu’elles adoptent la distribution classique des syndromes médullaires (syringomyélie, syndrome cordonal postérieur). Au niveau du tronc cérébral, la pathologie la plus fréquente est la séquelle du syndrome de Wallenberg touchant le faisceau spino-thalamique au niveau du bulbe. Au niveau du thalamus, ce sont des séquelles d’accidents vasculaires localisés au noyau postéro-ventro-latéral. Enfin, des syndromes pseudothalamiques peuvent survenir dans des lésions vasculaires touchant les radiations thalamo-corticales, voire le cortex pariétal et insulaire.


CAUSES:

La douleur neuropathique peut avoir différentes causes, elle peut faire suite à :

  • Un traumatisme

  • Une chirurgie (ablation du sein, prothèse de genou, opération du poumon..)

  • Un zona (virus)

  • Une complication associée au diabète ou à de l'artérite.

  • AVC

  • Plusieurs médicaments utilisés en cardiologie (amiodarone) ou en cancérologie (chimiothérapies à base de vinca-alcaloïdes, de sels de platine ou de taxanes) peuvent, eux aussi, induire des douleurs neuropathiques.



SYMPTÔMES :

Dans le cas des douleurs neuropathiques, les sensations douloureuses sont variées et peuvent associer :

  • Des sensations permanentes de type brûlures, picotements, engourdissements, fourmillements, sensations de chaud et/ou de froid.

  • Des douleurs brèves et intenses : décharges électriques ou renforcement des sensations douloureuses permanentes.

Ces sensations douloureuses peuvent être déclenchées ou s’accentuer dans certaines circonstances de la vie courante, telles qu’une émotion, un stress, les changements de conditions atmosphériques, les efforts intellectuels (par exemple la lecture) ou physiques.




MECANISMES:

Les douleurs neuropathiques sont déclenchées et autoentretenues par plusieurs mécanismes hiérarchisés, au niveau tissulaire (inflammation), du nerf périphérique , de la moelle épinière (augmentation de l’excitabilité et diminution de l’inhibition dans les différents neurones des cordons postérieurs, mort cellulaire de neurones inhibiteurs, le tout contribuant au phénomène dit de sensibilisation centrale). Ces mécanismes engendrent initialement des modifications moléculaires et fonctionnelles qui aboutissent à des changements structurels touchant les voies et centres de l’intégration de la douleur, ceci aussi bien aux niveaux médullaire, thalamique, cortical et des rétrocontrôles descendants. Cela engendre une sensibilisation central de la douleur.


CONSÉQUENCES DE CES DOULEURS :

Elles sont multiples et peuvent se présenter sous diverses formes :

  • Une réduction des activités quotidiennes

  • Des difficultés de concentration

  • Un état d’anxiété ou d’irritabilité

  • Des troubles du sommeil, de l’appétit, de la libido

  • Un état dépressif

  • Une souffrance, culpabilité,

  • Repli sur soi

L’évaluation de l’efficacité du traitement peut être perturbée par ces différents troubles ou changements d’activité. De ce fait, l’évaluation préalable de leur retentissement avec un psychologue ou un psychiatre est indispensable pour envisager, le cas échéant une prise en charge spécifique.



TRAITEMENTS DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE


Elles ne répondent donc pas aux antidouleurs classiques, de type aspirine, antiinflammatoire, ibuprofène et paracétamol – avec ou sans codéine –, qui ciblent plutôt des douleurs inflammatoires.


La prise en charge s'initie dans un centre anti-douleur, via une équipe spécialisée pour une prise en charge pluridisciplinaire


Selon qu'elle soit localisée ou diffuse nous pouvons proposer:

- Emplâtres de lidocaïne 700 mg (Versatis®)

- TENS

- Capsaïcine en patchs. Le patch très concentré en capsaïcine (Qutenza) traite les douleurs neuropathiques périphériques. La capsaïcine, dérivé du piment, induit initialement une sensation de brûlure, puis un effet antalgique.

- Anticonvulsivant, antidepresseur ou association des deux. On peut citer, prégabaline (Lyrica) ou gabapentine (Neurontin ou génériques), tricyclique (Laroxyl, Anafranil, Tofranil) ou non (duloxétine ou Cymbalta).

- Morphinique. Le tramadol et surtout la morphine sont des médicaments très efficaces, mais ils présentent plus d’inconvénients. Les nausées, vertiges, constipation, sécheresse buccale et somnolence sont fréquents, mais c’est surtout le risque de dépendance voire d’abus qui limitent leur prise au long cours.

- Injection de toxine botulique (Botox®)


En cas d'echec nous pourrons envisager de la rTMS et/ou une stimulation médullaire.


Dans tous les cas la prise en charge comprend une reprise d'activité physique , de la kinéstiherapie et/ou de l'ergothérapie) , un accompagnement psychologique, et parfois de l'hypnose, de la sophrologie ou de l'acupuncture.




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