Madame D., 47 ans, présente des douleurs chroniques affectant ses mains et ses pieds depuis plus d'un an. Les douleurs sont décrites comme des sensations de brûlures, de picotements, et parfois d'élancements électriques, perturbant son sommeil et son quotidien. Malgré plusieurs consultations médicales, elle n'a obtenu qu'un soulagement partiel avec des traitements symptomatiques. Ce tableau clinique fréquent est évocateur d'une douleur neuropathique (DN), un symptôme complexe qui résulte d'une lésion ou d'une dysfonction du système nerveux somatosensoriel. Cet article explore les causes, et les options thérapeutiques.
Les causes des douleurs neuropathiques
Les douleurs neuropathiques peuvent avoir des origines variées. Elles sont classiquement divisées en deux grandes catégories : périphériques et centrales, selon la localisation de la lésion ou de la dysfonction nerveuse.
1. Causes périphériques
Neuropathie diabétique : La neuropathie diabétique est l'une des causes les plus fréquentes de DN. Elle résulte d'une altération des nerfs périphériques due à une hyperglycémie chronique.
Neuropathie post-chimiothérapie : Les traitements anticancéreux, tels que les taxanes ou le cisplatine, peuvent induire des dommages neurotoxiques.
Syndrome du canal carpien : Compression chronique du nerf médian au niveau du poignet.
Névralgie post-herpétique : Se développe après un zona, en particulier chez les personnes âgées.
Neuropathie des petites fibres : Pathologie caractérisée par une atteinte des fibres nerveuses de petit calibre, responsable de douleurs et de troubles de la sudation.
2. Causes centrales
Accident vasculaire cérébral (AVC) : Une lésion des structures centrales telles que le thalamus peut provoquer des douleurs intenses, appelées douleurs thalamiques.
Sclérose en plaques : Les lésions inflammatoires de la myéline peuvent provoquer des douleurs neuropathiques.
Traumatismes médullaires : Les blessures de la moelle épinière sont souvent associées à des douleurs centrales chroniques.
3. Autres causes
Amputation : Le syndrome du membre fantôme.
Maladies génétiques : Telles que l'amylose héréditaire.
Infections : Certaines infections virales et bacteriennes peuvent causer des neuropathies.
Chirurgie: mastectomie, prothese de genou, thoracotomie etc..
Le bilan diagnostique
Un diagnostic précis repose sur une évaluation clinique minutieuse complétée par des examens complémentaires adaptés. L'objectif est de confirmer le caractère neuropathique des douleurs et d'en identifier la cause.
1. Évaluation clinique
Anamnèse : Interroger sur la localisation, la qualité (brûlures, fourmillements), la durée, et les facteurs aggravants ou soulageants.
Scores diagnostiques : Des outils tels que le DN4 (Douleur Neuropathique en 4 questions) permettent de discriminer les douleurs neuropathiques des douleurs nociceptives.
Examen clinique : Recherche d'une hypoesthésie, d'une hyperalgésie ou d'une allodynie.
2. Examens biologiques
Glycémie et HbA1c : Recherche d'un diabète.
Dosage des vitamines : Carences en vitamine B12 ou en folates.
Electrophorèse des protéines : Suspicion de gammapathie monoclonale.
Tests génétiques : En cas de suspicion de neuropathie héréditaire.
3. Imagerie
IRM : Indispensable en cas de suspicion de lésion médullaire ou cérébrale.
Scanner : Évaluation des compressions nerveuses.
4. Sudoscanner
Le sudoscanner est un outil innovant permettant d'évaluer de manière objective le fonctionnement des petites fibres nerveuses responsables de la sudation. Cet examen, non invasif, mesure la réponse des glandes sudoripares à une stimulation électrique.
Indications : Suspecter une neuropathie des petites fibres, neuropatie lié au diabete à l'insuffisance renal etc..
Avantages : Sensible et rapide, il permet une détection précoce de l’atteinte nerveuse périphérique avant l'apparition des signes cliniques
Limites : Peu disponible.
Les traitements
Les traitements des douleurs neuropathiques s'appuient sur une stratégie multimodale, incluant des approches médicamenteuses et non médicamenteuses. Les recommandations de la SFETD insistent sur la personnalisation de la prise en charge.

1. Traitements médicamenteux
Les médicaments disponibles ont une efficacité limitée, avec souvent un soulagement partiel des symptômes.
Antidépresseurs tricycliques : L'amitriptyline est recommandée en première intention pour ses effets sur les douleurs neuropathiques.
Anti-épileptiques : La prégabaline et la gabapentine sont également de première intention.
Analgésiques topiques : La crème à base de capsaïcine ou les patchs de lidocaïne.
Médicaments de deuxième ligne : Les opioïdes faibles (tramadol) peuvent être utilisés à court terme.
2. Stratégies non médicamenteuses
La SFETD souligne l'importance d'une prise en charge précoce pour éviter la chronicisation de la douleur.
Éducation thérapeutique : Informer le patient sur sa maladie et ses traitements.
Thérapies psychologiques : Approches cognitivo-comportementales pour gérer l'impact émotionnel.
Kinésithérapie : Maintenir la mobilité et limiter les complications fonctionnelles.
3. Innovations thérapeutiques
Stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) : Technique non invasive, elle agit en modulant l'activité corticale et peut réduire les douleurs neuropathiques réfractaires.
Stimulation médullaire : Dispositif implanté qui envoie des impulsions électriques à la moelle épinière, bloquant ainsi la transmission des signaux douloureux. Cette approche est réservée aux cas sévères et réfractaires.
C'est deux thérapies sont souvent proposé tardivement dans la prise en charge en raison d'une faible disponibilité des dispositifs et le manque de formation des médecins.
Les douleurs neuropathiques, illustrées par le cas de Madame D., représentent un défi diagnostique et thérapeutique. Leur prise en charge repose sur une stratégie multimodale qui combine traitements pharmacologiques, éducation thérapeutique, et approches innovantes comme la rTMS ou la stimulation médullaire. Une prise en charge précoce et personnalisée, soutenue par des outils diagnostiques comme le sudoscanner, est essentielle pour améliorer la qualité de vie des patients. Notre institut dispose de l'ensemble des compétences afin de vous prendre en charge.
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